El error último

Captura de pantalla 2017-12-31 a las 17.43.56 Hace ya casi 9 años que una enfermera mató por accidente a un recién nacido por administrar por vía intravenosa una alimentación oral. Para terminar de tejer la tragedia, la madre del neonato fue la primera víctima mortal en España de gripe A. Sin conocer la historia, uno no puede evitar culpabilizar de primeras a la enfermera, que, por no consultar a sus compañeras, acabó con la vida de una persona. Sin embargo, ¿no podría ser que la enfermera fuese otra víctima más?

Debido a la falta de personal y de señalización de los instrumentos sanitarios, sumado a la sobrecarga de horas de trabajo, lo que es una maniobra habitual que fue hecha para ayudar a sus compañeras se convirtió en un error. La sentencia del juicio fue clara: la enfermera era la única culpable. No obstante, lo que en verdad se produjo fue un fallo del sistema, no sólo de la persona. Si en esa unidad de neonatos hubiese habido más enfermeras, si la alimentación oral no hubiese cabido en la aguja de la administración intravenosa y si se hubiese señalizado bien que ese bebé ya había comido, hoy ese niño tendría 8 años.

Si lo pensamos bien, el razonamiento lógico detrás de esto no es del todo correcto debido a que no está completo, porque si seguimos tirando del hilo del error sistémico, habría que enjuiciar al jefe de servicio de la unidad de neonatos por no dirigir bien, al gerente del hospital por recortar en personal, al ministro de sanidad por no dar más dinero y a media España por evasión fiscal (que, al fin y al cabo, repercute en el gasto en sanidad, pero eso es otro tema). La clave de los errores de este tipo es identificar los puntos de la cadena asistencial en los que se falló y buscar una solución para ellos. Buscar culpables es secundario. No en vano después de este incidente se sustituyó en la unidad de neonatos todo el instrumental de alimentación oral por uno que cumpliera unas normas de seguridad adecuadas.

Pero ustedes podrían pensar que esto es un caso muy concreto, y que pocas veces los errores de este tipo podrían ser solucionables a nivel sistémico. Estarían cometiendo un error (sí, no solo el personal sanitario se equivoca). En cierta época fueron desgraciadamente abundantes los casos en los que un médico operaba la pierna o el brazo que no era, y el médico se la cargaba siempre. Era increíble que en una sala en la que operaban tres o cuatro personas, como mínimo, nadie se diese cuenta de que estaban haciendo algo mal. Desde entonces, antes de cada intervención se pintan con permanente los miembros a intervenir, con el fin de evitar este tipo de sinsentidos.

Con toda seguridad, con el paso del tiempo irán aflorando nuevos incidentes que darán pie a nuevas maneras de mejorar la sanidad. Solo esperemos que no suceda nada grave y podamos detectarlos a tiempo.

Por eso me gustaría que reflexionaran un poco sobre su experiencia personal con el sistema sanitario. Aquella vez que el médico les dijo que no tenían nada, cuando en realidad sí tenían algo, ¿era porque ustedes le cayeron mal, o porque igual no tenía tiempo y recursos suficientes para explorarlos a fondo?. Aquella vez que la enfermera les pinchó muy mal y les salió un moratón del que después fardaron delante de todos sus amigos, ¿sería porque la enfermera era una inútil?, ¿o podría ser que tenía a muchos pacientes y poco tiempo para perfeccionar su técnica? ¿o quizás no usó la aguja más adecuada porque no les compraban nuevas por falta de dinero?.

Piensen, ¿podría haberse evitado ese incidente si se hubiera instaurado un protocolo adecuado en toda la cadena asistencial?

La culpa después de un error siempre estará presente, no es algo exclusivo del personal sanitario, pero el error último es aquel del que no se aprende.

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