PARTE 2 ENTREVISTA A BRET NICKS

photo_2016-11-18_09-15-28Describe un día típico en tu trabajo.

photo_2016-11-18_09-15-28 típico porque hay días que son clínicos, días administrativos y otros dedicados a la docencia.

Un día clínico típico sería levantarme pronto por la mañana y dirigirme al hospital. Me gusta llegar al turno un poco antes; lo suficiente como para ver cómo está el departamento, lo concurrido que está, y quién va a formar el equipo, porque eso definirá cómo nos desenvolveremos. La otra parte del proceso es intentar darse cuenta de las expectativas en el momento en el que empieza el turno. Entras, el otro equipo te informa sobre el estado de los pacientes, te los identifican y te dan el relevo y así sabes qué tienes que hacer. Y la puerta está abierta, los pacientes siguen entrando. El día continuará según qué viene por la puerta, a cualquier hora, cómo de concurrido esté y otros factores que entran en juego; si hay un pequeño desastre natural, un accidente de coche u otras cosas que entran y cambian la dinámica. Es un flujo continuo, no hay pausa. El concepto de comida o descanso no existe. Te traes un snack y lo comes mientras vas andando de un lado a otro.

Al final del día, puede que vaya a mi oficina durante un rato o puede que vaya a casa; normalmente necesito una hora o dos de trabajo adicional para ir al ordenador y revisar las notas de los estudiantes y residentes. Así que el turno no se ha acabado incluso después de que te has marchado.

Un día académico puede componerse de reuniones educacionales, podría ser escribir capítulos de libros, trabajar en manuscritos de investigación, procesar proyectos de mejora del hospital, planear estrategias a largo plazo…

Sabiendo lo que sabes ahora, ¿Qué te dirías a ti mismo cuando empezaste la carrera en medicina? ¿Qué información te hubiese gustado saber?

Tómate tu tiempo. Me encuentro en la mitad de mi carrera, pero al mismo tiempo he tenido suerte de hacer muchas cosas en un periodo de tiempo muy corto. Mi colega Dave y yo tenemos esta conversación no de forma infrecuente, ¿Qué es lo siguiente? No siempre se trata de ascender a una posición mejor, se trata de encontrar qué es lo que te emociona en este momento y cuál puede ser el siguiente paso. Cuando miro atrás al proceso, si me lo hubiera tomado con más calma, me habría tenido que enfrentar a estas cuestiones más adelante. No estoy seguro de qué cambiaría, basado en cómo soy, porque tan pronto como termino algo estoy preparado para pasar a algo distinto; así he dirigido mi vida. Pregúntate siempre qué es lo siguiente, qué te emociona y cómo quieres llegar ahí. Crea un plan. A veces seguirás ese camino y, antes de que puedas darte cuenta, tu trabajo será completamente diferente a lo que habías previsto, pero siempre sigues adelante. Esa es una de las cosas que me digo a mí mismo: “Sé feliz en el momento, pero persigue algo distinto”.

¿Es cierto lo que dicen del burnout en Urgencias? ¿Podrías hablar un poco de ello?

Creo que la respuesta se cumple para cualquier cosa en medicina, definitivamente hay burnout. Urgencias es único en el sentido de que, si miras al porcentaje de burnout entre todas las especialidades, está en el top 3. Por una parte, es un estudio sesgado porque aquellos que han pasado por burnout nunca han sido entrenados en Urgencias. Es una especialidad tan joven que las residencias ni siquiera existían, así que ocurría como ahora en España; te encuentras con médicos especialistas en atención primaria o médicos de familia que reciben un poco de entrenamiento en el departamento de Urgencias. Tener muy poco entrenamiento y trabajar en un ambiente muy duro es una cosa. Entrenar en ese ambiente, entender su complejidad y los retos que conlleva y desarrollar una habilidad de adaptación y resiliencia temprana marca la diferencia. Realmente puedes manejarlo mejor y durante más tiempo.

Desde tu perspectiva, ¿Cuál es el mayor problema en la salud hoy en día?

Depende desde dónde lo mires. En Estados Unidos, el problema es multifactorial. El número uno es el acceso a la sanidad. Habréis oído sobre la reforma en salud, Obamacare. Es una reforma donde 42 millones de personas ahora tienen una tarjeta de seguro en su bolsillo, pero el problema es que esa tarjeta no garantiza que puedas ver a un médico porque cuando vas a su consulta, éste no es pagado muy a menudo; y a diferencia de los médicos de Urgencias, otros pueden decir: “Lo siento, no puedo atenderte”. No amplió el acceso, así que ahora tienes pacientes que tienen una tarjeta que no pueden utilizar por lo que se ponen más enfermos hasta que están tan enfermos que aparece un problema real.

La responsabilidad es otra parte del problema. Simplemente es ésto: tomas decisiones y a veces esas decisiones no son buenas. Esas malas decisiones en ocasiones causan perjuicios a tu salud; te adentras en un ciclo vicioso y pierdes el control. A menos que seas responsable, no vas a poder parar este proceso, incluso si vas a ver a un médico que te diga “Tienes que hacer ejercicio, debes dejar de comer tanto, vamos a controlar tu presión arterial y tu diabetes”; si el paciente simplemente dice “Bueno, no. Esto no es importante para mí ahora” o no ha recibido la educación en salud necesaria para realmente comprender la importancia de esas recomendaciones; o los recursos para comprar medicación, le aboca a problemas sustanciales. Esto está muy presente en Estados Unidos.

Cuando miramos a escala global, el acceso queda igual. El nivel de atención que tú y yo podemos conseguir frente al que alguien de una comunidad pobre, incluso aquí, no es el mismo. Sabemos que es verdad. El acceso es parte de esto. Pero también aceptar una base razonable. Lo que quiero decir es que todo el mundo debería recibir unas inmunizaciones básicas, todo el mundo debería tener acceso a un médico de atención primaria; pero no quiere decir que todo el mundo tenga el mismo nivel de oportunidad y tipos muy caros de cosas que puede que muestren beneficio o no. Podría seguir hablando de esto largo y tendido. Hay muchos retos, pero los dos primeros son probablemente los más importantes.

¿Dónde ves tu especialidad en 5-10 años?

Seguirá creciendo. Creo que la encontrarás en los países que no tienen esta especialidad, cada vez más de ellos la están estableciendo. Otros países pueden ayudarles en el proceso de desarrollo. Vas a encontrar la especialidad de Urgencias emergiendo en países de bajos-medios ingresos con pocos recursos, simplemente por el valor que aporta al sistema. Podemos afirmar que, con frecuencia en estos procesos agudos, la identificación temprana y reconocimiento de la enfermedad, parar el proceso lo más rápido posible mejora el resultado, ahorra dinero, salva vidas… Lo que vas a descubrir es que cuando hay procesos sensibles del tiempo en el área de la salud, tener una especialidad que es sensible al tiempo y específica de estos procesos, lo cambia todo. Creo que vamos a poder encontrar en muchos países la especialidad de Urgencias siendo cada vez más valorada y mucho más presente en la reforma sanitaria.

¿Cuál es tu consejo para los estudiantes interesados en tu especialidad?

Creo que lo básico es encontrar tu pasión; si crees que es la medicina de urgencias, incluso si tu país no tiene un proceso robusto en la especialidad, debes ir a por ello. Eso significa que eres el espíritu pionero de esa especialidad en tu país. Tú liderarás el impulso. Ten en cuenta el SEMES en España. Averigua quiénes son los líderes, contacta con ellos y pregúntales cómo puedes avanzar. Como estudiante, quien esté sentado y esperando a que ocurra… va a ocurrir, pero va a tomar un poco de tiempo. Pero si eres uno de los que está dirigiendo el movimiento, no solo eres parte de él sino que también estás definiéndolo. Ser parte de algo nuevo, que solo está empezando a surgir es muy emocionante. La pregunta es: ¿Estás dispuesto a involucrarte? Requiere un compromiso mayor que solo arrimarse a la orilla; tienes que meterte a fondo y saltar a la piscina. Ese es mi consejo para vosotros.

Olaia Loinaz De León y Rebecca Peña Zalbidea

Estudiantes de Medicina (Universidad de Navarra)


VERSIÓN ORIGINAL

Bret Nicks is an Emergency Physician. He is part of the American College of Emergency Physicians (ACEP), his specialty’s organization within the US. Bret Nicks works at the Wake Forest University Baptist Medical Center within the system which is called Wake Forest Baptist Health. He serves as a chief medical officer of Davie Medical Center, which is a separate community based hospital. He is an associated professor at EM at the academic site and serves as a director of the global health fellowship within EM as well as affiliate faculty of the Office of global health.

Bret Nicks’ job is split between clinical practice, teaching, administration, managing a hospital and certain processes within that, as well as doing some clinical research currently focused on syncope and patients aged 60 and older that present to the EM.

PART 2

Describe a typical day at work for you.

A typical day for me is never so typical because I have days when they’re clinical, I have days when they’re administrative, and I have days that are educational.

A typical clinical day would be getting up early in the morning and heading into the hospital. I always like to arrive for the shift a little bit early; enough to gauge what the department looks like, how busy it is, and to figure out who’s there and what the team looks like, because that will define where we go and what we do. The other part of that process is trying to figure out what the expectations are the moment you get started. You come in, you get check out from the other team that is coming and they identify the patients and hand them off to you and you get a feel for what you need to do. And the door is open, and patients just keep coming. That day will continue based on what comes through the door, at whatever time, and how busy it is, and what other factors come into play; if there is a small disaster, vehicle collision or other things that might come in and change the dynamic. It’s just a continuous flow, there is no downtime. The concept of lunch or a break doesn’t exist. You bring a snack and you eat while you’re walking around.

At the end of that day, I may go to my office for a while or I may go home; but usually it requires about an hour or two hours of additional work to go on the computer and look at all the residents’ and students’ notes. So the shift isn’t over even after you leave.

An academic day could be educational meetings, it could be writing book chapters, working on research for manuscripts, it could be process improvement projects in the hospital, it could be long term strategic planning…

Knowing what you do now, what would you say to yourself when you were beginning your medical career and what information do you wish you had known?

Take your time. I’m in the middle of my career, but at the same time I’ve been fortunate enough to do so many things in such a short period of time. My colleague Dave and I have this conversation not infrequently, what’s next? It’s not always about climbing the ladder to a better position, but it’s about what you get excited about right now and what the next thing might be. When I look back at the process, if I had paced myself, I may be at this questioning stage at a later point. I’m not sure that would change, based on who I am, because as soon as I finish something I’m ready to move on to something else and I just keep plowing through by the nature of how I’ve navigated life. Always keep asking yourself what it is that excites you next and how you want to get there. Come up with a plan. Sometimes you’ll start down that path and next thing you know your work will be completely different, but you’re always moving forward. For me, that’s one of the things I tell myself: “Be content in the moment, but pursue something different”.

Is it true what they say about burnout in EM? Could you speak about it?

I think the answer is true anything in medicine, there’s absolute burn out. EM is unique, if you look at the percent of burn out in all the specialties, EM is in the top three. In part, it is a biased study because a lot of those who go through burn out never trained in EM. It is such a young specialty, the residencies didn’t really exist, so you have like you do in Spain, people that may be generalists or family medicine doctors who get a little bit of training and work in the Emergency departments. To have a little bit of training and work in a very tough environment is one thing. To train in that environment, to understand the complexities, to understand the challenges, and maybe develop early coping skills makes it such that you can actually navigate it better and longer.

From your perspective, what is the biggest problem in healthcare today?

It depends on where you’re coming from. In the US, the biggest problem is multifactorial. Number one is access to care. You hear about our healthcare reform, Obamacare…It was an insurance reform where 42 million people now had an insurance card in their pocket, but the problem is that the insurance card didn’t guarantee that you could see a doctor, because when you went to see the doctor that doctor didn’t get paid very often; and unlike EM, other doctors can say “I’m sorry, I can’t see you”. It didn’t open access up, so now you have patients who have a card but can’t use it so they get sicker until they’re so sick that there’s a real problem.

Responsibility is another piece of it, which is simply this: You make choices, sometimes those choices aren’t good. Those bad choices that you make sometimes cause untoward issues on your body’s health, and then you start this cycle and it spirals out of control. Unless you’re responsible, you’re not going to stop that process, even if you go see a doctor who says “we need to go ahead and get you some exercise, you need to stop eating so much, you need to stop smoking, let’s get your blood pressure under control, let’s control your diabetes.”; and if the patient just says “Well, no. This is not important to me right now” or doesn’t have the resources to be educated in that regard or the resources to buy the medications, it leads to substantial problems; and that is robustly present in the US.

When you get outside of that, on a more global scale, access remains the same. A level of care that you and I can get versus someone in a poor community even here is not the same. We know that to be true. Access is part of it. But also accepting a reasonable baseline. What I mean by that is that everyone should be provided immunizations, everyone should have access to a primary care physician; but it doesn’t mean that everybody has the same level of crazy opportunity and very expensive types of things that may or may not show benefit. I could go on and on. There are many challenges but the first two are probably the greatest ones.

Where do you see your specialty in 5-10 years?

Continuing to grow. I think you will find, in the countries that don’t have this specialty, many more of them continue to establish it. Other countries can help them in the developmental process. You’ll find it exploding in low-middle income countries with low resources, just simply because of the value it brings to the system. We recognize so often that in these acute care processes, early identification and recognition of disease and stopping that process as quickly as possible improves outcome, saves money, saves lives… What you will find, more than anything else, is that when there are time sensitive metrics or processes in healthcare, having a specialty that is a time-sensitive and time specific process changes everything. I think in many countries you will find the specialty of EM becoming increasingly valued and a much more vocal presence in healthcare reform as well.

What is your final piece of advice for students interested in pursuing a career in your specialty?

I think the bottom line is for you to find what your passion is and if you think that it is emergency medicine, even if your country doesn’t have a robust process in the specialty go for it anyway. That means you are the pioneering spirit of that specialty in your country. You will lead the charge. Consider the SEMES in Spain. Find out who the leaders are, contact them, and ask them how you can move it forward. As a student, the one who is sitting back and waiting for it to happen, it’s going to happen, but it’s going to take a little while. But if you are the one who’s driving that charge, not only are you part of that wave but you are also defining it. You will see things as a new generation coming through that those generations that are trying to make the change may not understand. As a millennial moving through that cycle it’s really exciting. The question is: Are you willing to engage? It’s a little bit more than just putting a toe in it. It is kind of jumping and going. Those are my words of advice for you.

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